¡A salvarse como cada uno pueda!

Cómo impacta la desregulación de obras sociales y prepagas en los usuarios

Una nota de Marcelo Delgado (*)

Hay cambios muy profundos en el sistema de salud en Argentina.

Las normativas que se emitieron desde diciembre, provoca cambios que tendrá ganadores y perdedores.

Y con afiliados a obras sociales y prepagas, con algunos derechos pero también más desprotegidos.

El decreto ley 70/2023 – Bases para la reconstrucción de la economía argentina; en el título XI, capítulos II y III, establece una serie de disposiciones, que pretenden darle mayor libertad de opciones y transparencia al Sistema de Seguro de Salud (Obras Sociales y Empresas de medicina prepaga).

Esta semana, el Poder Ejecutivo reglamentó las disposiciones contenidas el primer instrumento legal fundamental de la gestión del presidente Milei.

La reglamentación, establece la vigencia de las medidas, a partir del próximo 1 de marzo y entre sus disposiciones podemos destacar las siguientes:

Principales cambios de la reglamentación del DNU:

— Los beneficiarios podrán elegir libremente entre Obras Sociales y Prepagas.

— Los beneficiarios ya no deberán permanecer obligatoriamente un año en la Obra Social de su actividad al ingresar a un nuevo empleo.

— Los beneficiarios podrán elegir una Obra Social o Prepaga -que se registre para tal fin- al comenzar un nuevo empleo, sin ningún tipo de intermediación.

— Los beneficiarios podrán ejercer el derecho de libre elección una vez al año, en cualquier momento desde el inicio de la relación laboral.

— Las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a aportar al Fondo Solidario de Redistribución por el total de la cuota que reciben.

Las nuevas normativas reglamentadas hoy en el Boletín Oficial permitirán que todos los beneficiarios del sistema puedan elegir libremente entre Obras Sociales y Prepagas, independientemente de la antigüedad laboral, el tipo de contrato y sin ningún tipo de intermediación. Es decir, con mayor libertad de acuerdo de sus propias necesidades e intereses.

Los cambios, además, impulsan la libre competencia entre los distintos entes privados que forman parte del sistema, en línea con lo que pregona el Gobierno Nacional para distintas áreas de la economía.

Los cambios en el Marco regulatorio de Ley Obras Sociales Nº 23.660

— Suma a las Entidades de Medicina Prepaga como integrantes de la Ley 23.660, permitiendo que el trabajador pueda elegir de forma directa una obra social o empresa de medicina prepaga.

— En referencia a las prestaciones de salud, las entidades formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud y destinarán sus recursos en forma prioritaria a estas prestaciones.

— Establece como beneficiarios de las entidades a los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia, sea en el ámbito privado o en el sector público, y a los jubilados y pensionados nacionales.

— Cuando las entidades reciban aportes adicionales a los de la suma de la contribución y los aportes deberán depositar el 20% al Fondo Solidario de Redistribución.

Sobre el Derecho de libre elección (Decreto N° 504/98)

— Los beneficiarios que inicien una relación laboral podrán elegir al agente del seguro sin la obligación de permanecer un año en la Obra Social que le corresponda por su actividad.

— Los beneficiarios podrán ejercer el derecho de libre elección una vez al año, en cualquier momento desde el inicio de la relación laboral.

Sobre el Marco regulatorio de la Medicina Prepaga (Ley N° 26.682):

— Las modificaciones de esta ley son aplicables únicamente a los asociados voluntarios cuyo vínculo con el asegurador esté fuera del marco de la Ley de Obras Sociales.

— La Superintendencia de Servicios de Salud no tendrá competencia para fijar valores de cuotas.

— En caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de una empresa de medicina prepaga, la autoridad de aplicación no transferirá la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores.

— No se fijarán aranceles mínimos obligatorios a los prestadores públicos y privados.

— No se intervendrá en los modelos de contrato entre las empresas y los prestadores.

Agentes de Seguro de Salud y beneficiarios, no incluidos en la desregulación:

— Las Obras sociales provinciales y sus beneficiarios obligatorios, no están incluidos en esta reglamentación.

— EL PAMI no ha sido mencionado en la reglamentación. De todos modos, el decreto alcanza a los jubilados nacionales.

— Obras Sociales de las Universidades (en San Juan el DAMSU), se rigen por la ley 23.660, que si ha sido alcanzada por el DNU, no se hace referencia específica, a las coberturas sanitarias de las Universidades. La autoridad de aplicación, deberá aclarar este tema de manera específica.

— Las empresas de medicina prepaga que no se incluyan en el registro de agentes de Seguro de Salud de la ley 23.660 y los afiliados voluntarios (sin aportes obligatorios) a las coberturas prepagas, quedan excluidos y se rigen en función de los contratos, que estos mantengan entre afiliados y empresas.

Situaciones que pueden afectar los Servicios Sanitarios:

— El Decreto libera las tarifas de las empresas de medicina prepaga, pero nada dice de las Obras Sociales, constituidas por la ley 23.660, que solo pueden percibir los aportes obligatorios, coseguros y los reintegros del fondo de “alta complejidad”. Esto pone en una situación de desigualdad, con las prepagas, que con el diseño de planes superadores, pueden recibir los aportes y percibir las diferencias que consideren necesarias. La autoridad de aplicación deberá regular esta situación.

— El decreto reglamentario 172/2024, en su artículo 4to, deroga el Decreto 343/2023, que alcanza a los Hospitales autogestionados, y los faculta a hacer convenios individuales con los agentes de seguro de salud. Esto implica dos cosas: Cuando un hospital atienda a un ciudadano con cobertura sanitaria, si no tiene convenio directo, no podrá recuperar los gastos efectuados. En segunda instancia, ya no estará obligado a brindarle servicios, a los beneficiarios de las Obras Sociales, con la que no tengan convenios. Muchos afiliados a las O.S., no cuentan con los recursos para abonar los coseguros. Por lo que no tendrán atención en el sistema público, ni privado.

— Accidentes Laborales y viales: Los hospitales autogestionados, hasta la desregulación, podían facturar a las ART (Aseguradoras de riesgos de trabajo) y compañías de seguros, los gastos por las atenciones, mediante el sistema de autogestión hospitalaria, derogado por el Dto 172/204. Ahora, solo podrán atender y facturar en forma directa, a los beneficiarios cuya cobertura tenga convenio con el Hospital.  Al resto, podrán negarle la atención.

— Facultades de Admisión. Sobretasas por riesgo. El sistema de acceso a los agentes de seguro de salud de la 23.660, establecía que no se podían oponer a los cambios de obra social, en razón de patologías previas y fijaba cupos. En los casos de la medicina prepaga, los habilitaba a percibir una sobretasa regulada, por los mayores costos de la situación sanitaria del afiliado que realizaba el traspaso. El Dto 270/204, incorpora a las prepagas al sistema de la ley 23.660, pero no hace referencia a las condiciones de traspaso, ni a las tarifas en caso de patologías previas.

Estos son algunos, de los numerosos temas, que tendrá que resolver la autoridad de aplicación (Superintendencia de Seguro de Salud), y articular con las provincias, a fin de cumplir acabadamente con los objetivos de la desregulación del sistema de Salud, sin dejar a beneficiarios huérfanos de atención sanitaria.

(*) Abogado, economista


Fuente: Publicado en Nuevo Mundo, edición 872 del 22 de febrero de 2024